委托人：_________________
受托人：_________________
委托人因__________事由，需经__________办理，特委托河南__________事务所__________律师为代理人,代为办理。代理权限如下：_________________申请执行、进行执行和解，放弃、变更执行内容，签收法律文书，领取执行案款等。
上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。
委托人：_______
_______年_____月_____日